Presserende behov
for at anbefale et effektivt indtag af vitamin D.
© Leif Varmark, plantemad.dk, 2010. Oversat fra Am J Clin Nutr 2007;85:649–50. Link
Reinhold Vieth, Heike Bischoff-Ferrari, Barbara J Boucher, Bess Dawson-Hughes, Cedric F Garland, Robert P Heaney, Michael F Holick, Bruce W Hollis, Christel Lamberg-Allardt, John J McGrath, Anthony W Norman, Robert Scragg, Susan J Whiting, Walter C Willett, and Armin Zittermann
Rapporten fra Hyppönen og Power i denne udgave af American Journal of Clinical Nutrition (1) sætter fokus på en frustrerende og beklagelig situation for ernæringsforskere. I de tidlige 1970ere mente man, at de samme koncentrationer af serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] som rapporteret af Hyppönen og Power var tegn på »sunde« hvide voksne i Storbritannien (2). I disse første år efter opdagelsen af 25(OH)D baserede man imidlertid udelukkende tilstrækkeligheden af dets serumkoncentration på, om denne koncentration var tilstrækkelig til at forebygge osteomalcia eller engelsk syge. Her tre årtier senere ved vi, at 25(OH)D-koncentrationer forholder sig til mange andre sundhedsaspekter, inklusive risiko for knoglebrud, knogletæthed, tarmkræft og endog fæstelse af tænderne (3). Vi ved også, at langt højere koncentrationer af 25(OH)D er nødvendige for at forebygge andre alvorlige tilstande. I en undersøgelse af den britiske befolkning født i 1958 (the 1958 British birth cohort,) er lavere 25(OH)D forbundet med en højere procent af hemoglobin A1C (et mål for langtidskoncentrationer af glucose), hvilket yderligere understreger behovet for at opretholde optimale koncentrationer af 25(OH)D (4).
Randomiserede forsøg, som har brugt det for tiden anbefalede indtag på 400 IU vitamin D pr. dag, har ikke vist nogen mærkbar reduktion i risiko for knoglebrud (3). Modsat har forsøg, som har brugt 700–800 IU vitamin D pr. dag vist færre tilfælde af knoglebrud, med og uden tilskud af calcium (3). Reduktionen i knoglebrud indtræffer, når de gennemsnitlige serumkoncentrationer af 25(OH)D overstiger 72 nmol/L, og denne forandring kan være et resultat af både forbedret knoglesundhed og reduktion i fald på grund af større muskelstyrke. (3). Skønt det endnu ikke er vist ved kliniske forsøg, kan højere indtag formodentlig også reducere tilfælde af tarmkræft og andre former for kræft, og disse relationer tyder på, at de ønskværdige 25(OH)D koncentrationer er 75 nmol/L (3). En nylig rapport forbinder større 25(OH)D koncentratioer med lavere risiko for indlæggelse på plejehjem. De mest ønskværdige koncentrationsniveauer begynder ved 75 nmol/L (5).
Vores kost forsyner os ikke med tilstrækkeligt vitamin D. Hvis den gjorde, ville de ovennævnte sammenhænge mellem sundhed og serumkoncentrationer af 25(OH)D ikke blive observeret så rutinemæssigt. Den mængde vitamin D, som vi får fra kost og kosttilskud, overgås i overvældende grad af den mængde, vi får, når huden udsættes for solens ultraviolet-B-stråler. Geografi, sæson, hudfarve og grad af ophold i solen er de væsentligste faktorer, der bedst kan forudsige menneskers vitamin D-status (6 –10). Forbedring af lave koncentrationer af 25(OH)D kan kun ske, hvis nogle eller alle af følgende initiativer gennemføres: tilskyndelse til sikkert, moderat ophold i solen, hvor huden udsættes for solens ultraviolet-B-stråler, passende forøgelse af berigelse af fødevarer med vitamin D og indførelse af højere doser af vitamin D i kosttilskud til voksne.
Evaluering af de fleste sammenhænge mellem sundhed og sygdom, som involverer vitamin D, fører til den konklusion, at en ønskværdig 25(OH)D-koncentration er 75 nmol/L (30 ng/mL) (3–5). Hvis en koncentration på 75 nmol/L er det mål, der skal opnås ved indtagelse af vitamin D, hvorfor er det da så vanskeligt for folk at opnå dette? En af grundene er, at så godt som hver gang de offentlige medier bringer meddelelse om, at vitamin D-niveauet er for lavt eller at højere indtag af vitamin D kan forbedre sundhedstilstanden, så er de råd, som følger med artiklen, forældede og vildledende. Medierapporter til offentligheden følges typisk af en passage, som nogenlunde lyder således: »De nuværende anbefalinger fra Institute of Medicine er 200 IU pr. dag fra fødslen til 50 år, 400 IU for folk fra 50 til 70 år og 600 IU for folk over 70 år. Nogle eksperter siger, at de optimale mængder er tættere på 1000 IU pr. dag, men indtil vi ved mere, er det klogt ikke at overskride de officielle anbefalinger.« Den eneste konklusion, som folk kan drage af dette, er ikke at gøre andet end det, de altid har gjort.
Tilskud på 400 IU vitamin D pr. dag har kun en beskeden effekt på koncentrationerne af 25(OH)D i blodet. De hæves med 7–12 nmol/L, afhængig af udgangspunktet. For at hæve 25(OH)D fra 50 til 80 nmol/L er det nødvendigt med et supplerende indtag af 1700 IU vitamin D pr. dag (11). Sikkerhed er første prioritet, når der gives vejledning om at hæve tilskud af eller berigelse med et hvilket som helst næringsstof. I en nylig oversigt i nærværende tidsskrift anvendte man de metoder for risikovurdering, som bliver brugt af The Food and Nutrition Board, til at opdatere det sikre øvre niveau (UL) for indtagelse af vitamin D (12). Metoden fokuserede på risikoen for hypercalcemia. Konklusionen var, at UL for vitamin D-indtag hos voksne burde sættes til 10 000 IU pr. dag (12). Dette indikerer, at sikkerhedsmarginen for vitamin D-indtag for voksne er 10 gange større end noget for tiden anbefalet indtag.
En afbalancering af disse vidnesbyrd fører til den konklusion, at den offentlige sundhed er bedst tjent med en anbefaling, der fastsætter et højere dagligt indtag af vitamin D (3). Forholdsvis enkle og billige forandringer, så som forøget berigelse af fødevarer eller forøgelse af mængden af vitamin D i kosttilskud, kan meget vel bevirke hurtige og vigtige reduktioner i sygelighed forbundet med lav vitamin D-status. Den aktuelle UL er kun én forhindring for denne forandring. En anden er de vedvarende forældede anbefalinger af dagligt indtag.
Det er vigtigt for førende tidsskrifter som American Journal of Clinical Nutrition at offentliggøre beviser på en vidtudbredt næringsstofmangel. Beklageligvis står vi midt i en slags roterende kredsløb af videnskabelige publikationer, som dokumenterer det samme utilstrækkelige vitamin D-indtag igen og igen (1–3, 5, 7–9, 13–17). Dette fænomen er blevet kaldt »circulær epidemiology« (18), og med hensyn til vitamin D vil dette fænomen fortsætte lige så længe, som niveauerne for vitamin D-berigelse og kosttilskud samt de praktiske råd til offentligheden i bund og grund forbliver de samme, som de var i tiden før vi vidste, at 25(OH)D overhovedet eksisterede. Som forskere er formålet med vores arbejde at forbedre folkesundheden. Vi kender realiteterne vedrørende serumkoncentrationerne af 25(OH)D i befolkninger verden over, og vi er kommet til den konklusion, at folkesundheden vil have fordel af forbedret vitamin D-status. Vi kender det indtag af vitamin D, som er nødvendigt for at udvirke ønskværdige 25(OH)D-koncentrationer, så hvorfor er videnskaben alligevel ikke i stand til at påvirke folkesundheden? En hovedårsag er, at der er meget lidt offentligt pres på politikerne vedrørende opdatering af næringsstofsanbefalinger. Offentligt pres udøves almindeligvis gennem medierne, men vi mener ikke, at de offentlige medier præsenterer fortællingen om vitamin D på en fyldestgørende og præcis måde. Rapporter om utilstrækkeligt vitamin D-indtag præsenteres enkelt og klart, men når det kommer til diskussionerne om, hvilket indtag af vitamin D der er nødvendigt for at rette op på situationen, så viderebringer de offentlige medier kun de forældede officielle anbefalinger. Dette sker formodentlig på grund af en restriktiv redaktionel politik, der styres af bekymring for mulige retssager, hvis mediet begyndte at give råd om »giftigt« indtag højere end UL. Det ulykkelige resultat af dette er, at der er minimal motivation for politikerne til at gennemføre de relativt enkle skridt, som kunne korrigere denne vitaminmangel.
På grund af de overbevisende vidnesbyrd om fordele og de stærke vidnesbyrd om sikkerhed, anmoder vi indtrængende alle, der har mulighed for at øve indflydelse på folkesundheden – medier, vitaminproducenter, politiker og opinionsdannere – om at tage nye initiativer, som vil have en realistisk chance for at forbedre situationen med hensyn til vitamin D-problematikken. Vi opfordrer internationale instanser så som The Food and Nutrition Board og European Commission’s Health and Consumer Protection Directorate-General til at revurdere deres næringsstofanbefalinger med hensyn til vitamin D og betragte dette som en sag af høj prioritet. Den officielle og landsdækkende vejledning fra sundhedsmyndighederne må nødvendigvis ændres.
REFERENCES
1. Hyppönen E, Power C. Hypovitaminosis D in British adults at age 45 y: nationwide cohort study of dietary and lifestyle predictors. Am J Clin Nutr 2007;85:860–8.
2. Preece MA, McIntosh WB, Tomlinson S, Ford JA, Dunnigan MG, O’Riordan JL. Vitamin-D deficiency among Asian immigrants to Britain. Lancet 1973;1:907–10.
3. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18 –28.
4. Hyppönen E, Power C. Vitamin D status and glucose homeostasis in the 1958 British birth cohort: the role of obesity. Diabetes Care 2006;29:2244–6.
5. Visser M, Deeg DJ, Puts MT, Seidell JC, Lips P. Low serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D in older persons and the risk of nursing home admission. Am J Clin Nutr 2006;84:616 –22.
6. McKenna MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly. Am J Med 1992;93:69 –77.
7. Falch JA, Steihaug S. Vitamin D deficiency in Pakistani premenopausal women living in Norway is not associated with evidence of reduced skeletal strength. Scand J Clin Lab Invest 2000;60:103–9.
8. Vieth R, Cole DE, Hawker GA, Trang HM, Rubin LA. Wintertime vitaminDinsufficiency is common in young Canadian women, and their vitamin D intake does not prevent it. Eur J Clin Nutr 2001;55:1091–7.
9. van der Meer I, Karamali NS, Boeke AJ, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant non-Western women in The Hague, Netherlands. Am J Clin Nutr 2006;84:350 –3.
10. Tangpricha V, Turner A, Spina C, Decastro S, Chen TC, Holick MF. Tanning is associated with optimal vitamin D status (serum 25-hydroxyvitaminDconcentration) and higher bone mineral density.Am J Clin Nutr 2004;80:1645–9.
11. Barger-Lux MJ, Heaney RP, Dowell S, Chen TC, Holick MF. Vitamin D and its major metabolites: serum levels after graded oral dosing in healthy men. Osteoporos Int 1998;8:222–30.
12. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr 2007;85:6 –18.
13. Zadshir A, Tareen N, Pan D, Norris K, Martins D. The prevalence of hypovitaminosis D among US adults: data from the NHANES III. Ethn Dis 2005;15:S5–101.
14. Rockell JE, Skeaff CM, Williams SM, Green TJ. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations of New Zealanders aged 15 years and older. Osteoporos Int 2006;17:1382–9.
15. Stein EM, Laing EM, Hall DB, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in girls aged 4–8 y living in the southeastern United States. Am J Clin Nutr 2006;83:75– 81.
16. Du X, Greenfield H, Fraser DR, Ge K, Trube A, Wang Y. Vitamin D deficiency and associated factors in adolescent girls in Beijing. Am J Clin Nutr 2001;74:494 –500.
17. Nakamura K, Ueno K, Nishiwaki T, et al. Nutrition, mild hyperparathyroidism, and bone mineral density in young Japanese women.Am J Clin Nutr 2005;82:1127–33.
18. Kuller LH. Circular epidemiology.AmJ Epidemiol 1999;150:897–903.
